2025年12月7日，国家医保局同时发布了新版基本医保药品目录和首版《商业健康保险创新药品目录》，后者将于2026年1月1日起正式实施。在这一轮谈判中，共有141个产品申报商保目录，经过多轮严格筛选，最终仅19个高临床价值的创新药成功纳入，其中包含了5款曾因价格昂贵而难以进入基

本医保的国产CAR-T疗法。

核心转变是支付体系从“单轨制”转向“医保保基本、商保保创新”的双轨制。这一变革，正在重塑每一家药企的市场准入战略。

规则之变：从“一刀切”到精细化分层

2025年的医保谈判现场，流程的确定性让企业代表们感受深刻。“随着医保谈判的逐渐成熟，我们能感受到整体的流程更加顺畅和可预测。”一位参与谈判的企业代表如是说。

谈判的核心仍是神秘的“信封价”。企业有两次报价机会，若两次报价均超出信封价的115%，则谈判直接失败。决定“信封价”的，是由药物经济学专家组和医保基金测算专家组背对背独立测算的结果。

最大的创新在于引入了商保目录作为补充路径。这一设计明确将部分年治疗费用极高、但临床价值显著的突破性疗法（如CAR-T、部分ADC药物）导向了商业健康保险体系。

国家医保局和国家卫健委在2025年7月联合发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》，从国家层面明确了商业健康保险在创新药多元支付体系中的位置。

企业之策：在“两条路”间权衡选择

新规之下，药企面临全新的战略选择题。尤其是对于年治疗费用超过百万元的细胞疗法和部分高端生物药，决策变得尤为复杂。

过去，这些产品往往因价格问题，在基本医保谈判中面临“50万不谈，30万不进”的隐形门槛，屡次折戟。如今，它们拥有了另一条官方认可的通道。药明巨诺的CAR-T产品倍诺达®此次成功纳入商保目录，公司表示这“标志着创新前沿的细胞免疫治疗产品的临床价值及创新性获得国家层面的高度认可”。

这条新路也充满不确定性。行业人士指出，商保在支付规模、与医院的履约协同、以及如何精准触达患者等方面，仍在探索初期。因此，不少企业持观望态度，如百利天恒董事长朱义所言，对于即将上市的重磅新药，“需要进行深度的调研后才能做决定”是进入医保还是商保。

市场之局：分化加剧，龙头效应显现

支付双轨制正在加速市场的结构性分化。从结果看，资源明显向头部创新药企聚集。2025年的医保目录调整中，恒瑞医药、信达生物、康方生物等国内龙头成为最大赢家。

恒瑞医药有20款创新药或新适应症入选，其中10款为首次纳入。信达生物有7款创新药纳入，科伦博泰的TROP2 ADC等核心品种也被成功纳入。东方证券在研报中指出，国内创新药龙头正进入 “商业兑现周期”。

同时，药物的临床创新价值成为更核心的定价与准入筹码。首版商保目录中，19款入选药品里有14款是抗肿瘤药，占比达74%。这清晰地传递出政策信号：对于真正解决未满足的临床需求、具备高治疗价值的创新，支付体系会给予更灵活的路径支持。

未来之锚：多元支付与价值医疗

展望2026年及以后，创新药的市场准入逻辑将持续演变。复旦大学公共卫生学院教授胡善联用三个词概括趋势：更规范、更透明、更高效。可以预见，无论是基本医保还是商保目录的调整规则，都将日益清晰，引导企业进行更有价值的研发。

更深层的变化在于支付理念的进化。探索可能不再局限于简单的价格折扣，而是会延伸至按疗效付费、患者援助计划、与商业保险结合的创新支付方案等。此前，复星医药已为其CAR-T产品尝试推出按疗效支付计划，为未来提供了实践参考。

2026年1月1日，当新版医保目录和首版商保目录同步生效，中国创新药的支付环境已截然不同。

企业需要更精准地评估自身产品的价值定位，是面向最广泛人群的基础保障，还是针对特定人群的高端创新，并据此制定差异化的准入、定价与市场策略。这场由国家主导的支付体系供给侧改革，最终目标是构建一个 “基本医保保基本、商保作补充，医疗救助托底线” 的可持续生态，让每一份有价值的创新都能找到其实现商业与社会价值的通途。